Giriş ve Amaç
Üretral darlık hastalığı (USD), Amerika Birleşik Devletleri’nde önemli morbidite ve sağlık harcamalarına neden olmaya devam etmektedir. Tarihsel olarak, üretral dilatasyon ve direkt vizyon internal üretrotomi (DVIU) gibi endoskopik yöntemler, minimal invaziv doğaları nedeniyle en sık başvurulan ilk basamak tedavi olmuştur. Ancak, tekrarlayan endoskopik girişimlerin uzun vadeli başarısının düşük olduğu (<%20) ve darlık progresyonu ile cerrahi kompleksiteyi artırdığı literatürde iyi dokümante edilmiştir. Buna karşın üretroplasti, uygun hastalarda %85’i aşan başarı oranlarıyla “altın standart” olarak kabul edilmektedir.
Bu bağlamda, Amerikan Üroloji Derneği (AUA), 2016 yılında yayınladığı Erkek Üretral Darlık Kılavuzu ile başarısız endoskopik girişimler sonrası veya uzun segment/penil darlıklarda üretroplastiyi önermiştir. Bu çalışmanın amacı, popülasyon tabanlı sağlık hizmetleri verilerini kullanarak, AUA kılavuzlarının yayınlanması öncesi ve sonrasında USD yönetimindeki (endoskopik girişime kıyasla üretroplasti kullanımı) ulusal eğilimleri ve değişimleri karakterize etmektir.
Gereç ve Yöntem
Bu retrospektif kohort çalışması, Merative MarketScan Ticari Veri Tabanları kullanılarak 2005-2022 yılları arasında gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya, ilk kez üretral darlık tanısı alan ve en az 2 yıl sürekli sigorta kaydı bulunan 18 yaş ve üzeri erkek hastalar dahil edilmiştir.
Dışlama Kriterleri:
Daha önce üretroplasti geçirenler, hipospadias/epispadias öyküsü olanlar, liken skleroz tanısı alanlar ve mesane/prostat rezeksiyonu sırasında endoskopik girişim uygulananlar çalışma dışı bırakılmıştır.
İşlem Kategorizasyonu:
Müdahaleler; Endoskopik Yönetim (dilatasyon veya DVIU), Üretropilasti ve Perineal Üretrostomi olarak sınıflandırılmıştır.
İstatistiksel Analiz:
Başarısız başlangıç endoskopik girişim sonrası üretroplastiye geçiş riskini değerlendirmek için, kılavuz yayınlanma yılı, yaş, coğrafi bölge ve komorbiditeler (örn. diyabet, koroner arter hastalığı) gibi değişkenlere göre düzeltilmiş Cox orantılı risk modelleri kullanılmıştır.
Bulgular
Çalışma kapsamında üretral darlık tanısı alan toplam 65.333 hasta tanımlanmış olup, bu hastaların %52,7’sine (n=34.427) kayıt süresi boyunca müdahale edilmiştir. Tanı sırasındaki ortalama yaş 50,2 olarak saptanmıştır.
1. İlk Basamak Tedavi Eğilimleri:
Hastaların büyük çoğunluğunda (%96,9) ilk tedavi seçeneği olarak endoskopik yönetim tercih edilmiştir. İlk tedavi olarak üretroplasti oranı %3, Perineal üretrostomi oranı ise %0,1’dir. Ancak zaman içindeki değişim incelendiğinde, başlangıç tedavisi olarak endoskopik girişim kullanımında yıllık %0,39’luk bir azalma, üretroplasti kullanımında ise yıllık %0,38’lik bir artış gözlemlenmiştir (P < .001).
2. Başarısız Endoskopik Yönetim Sonrası Eğilimler:
İlk endoskopik girişim başarısız olduktan sonraki yönetim stratejilerinde daha belirgin bir değişim saptanmıştır:
- Başarısız endoskopik girişim sonrası tekrar endoskopik girişim uygulama oranı yıllık %0,66 azalmıştır (P < .001).
- Başarısız endoskopik girişim sonrası üretroplasti uygulama oranı yıllık %0,62 artmıştır (P < .001).
3. Kılavuz Etkisi ve Prediktif Faktörler (Regresyon Analizi):
Çok değişkenli analizler, 2016 AUA Kılavuzu’nun yayınlanmasının klinik pratik üzerinde belirgin bir “kırılma noktası” (inflection point) oluşturduğunu göstermektedir:
- Kılavuz Etkisi: 2016 sonrası dönemde, başarısız endoskopik girişim sonrası hastaların üretroplastiye yönlendirilme olasılığı anlamlı düzeyde artmıştır (HR: 2.57, %95 GA: 2.07-3.19).
- Suprapubik Kateter: Suprapubik kateter öyküsü olan hastalarda üretroplastiye geçiş olasılığı yaklaşık 4 kat daha fazladır (HR: 4.06, P < .001).
- Negatif Prediktörler: Prostat kanseri öyküsü (HR: 0.54, P < .01) ve koroner arter hastalığı (HR: 0.60, P < .05) olan hastaların, başarısız endoskopik girişim sonrası üretroplastiye yönlendirilme olasılığının daha düşük olduğu saptanmıştır. Bu durum, komorbiditelerin ve cerrahi risklerin tedavi kararında etkili olduğunu düşündürmektedir.
Sonuç ve Tartışma
Popülasyon tabanlı bu veri seti, AUA kılavuzlarının yayınlanmasını takiben üretral darlık yönetimi paradigmalarında kanıta dayalı bir değişimin gerçekleştiğini ortaya koymaktadır. Özellikle başarısız endoskopik tedavilerden sonra, düşük başarı oranına sahip tekrarlayan endoskopik işlemlerden uzaklaşılarak, daha küratif ve kalıcı sonuçlar sunan üretroplastiye doğru bir yönelim mevcuttur.
Çalışma, AUA kılavuzlarının ve rekonstrüktif üroloji eğitiminin yaygınlaşmasının, klinik pratiği daha iyi hasta sonuçlarına (daha düşük nüks, daha yüksek maliyet etkinliği) yönlendirmede etkili olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, prostat kanseri ve kardiyovasküler komorbiditesi olan hastalarda üretroplasti oranlarının düşük seyretmesi, hasta seçiminde cerrahi risklerin ve hasta tercihlerinin hala önemli bir bariyer veya belirleyici faktör olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak veriler, ürologların giderek artan oranda palyatif endoskopik tedaviler yerine zamanında ve definitif cerrahi rekonstrüksiyonu benimsediğini doğrulamaktadır.
