1. Giriş ve Amaç
Robotik Yardımlı Radikal Prostatektomi (RARP), Amerika Birleşik Devletleri’nde lokalize prostat kanserinin cerrahi tedavisinde baskın yaklaşım olup, vakaların %50’den fazlası ayaktan veya aynı gün taburcu prosedürü olarak gerçekleştirilmektedir. Literatür, ayaktan RARP uygulamalarının yatan hasta prosedürlerine kıyasla komplikasyon artışı göstermediğini ve yaklaşık %20 oranında maliyet avantajı sağladığını ortaya koymaktadır. Ancak, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), 2022 yılı itibarıyla RARP geri ödemelerini yalnızca hastane ortamıyla sınırlandırarak Bağımsız Ayaktan Cerrahi Merkezlerini (ASC) kapsam dışı bırakmıştır. Bu çalışmanın amacı, CMS kısıtlaması öncesinde (2021), bağımsız bir ASC ile hastane ortamında gerçekleştirilen RARP vakalarının klinik, patolojik ve operatif sonuçlarını karşılaştırarak gerçek dünya verilerini sunmaktır.
2. Gereç ve Yöntem
Bu çalışma, Mayıs 2021 ile Aralık 2021 tarihleri arasında, iki yüksek hacimli robotik cerrah tarafından gerçekleştirilen ardışık aynı gün taburcu RARP vakalarını kapsayan retrospektif bir kohort çalışmasıdır.
- Hasta Seçimi ve Gruplandırma: Hastalar, prosedürün uygulandığı merkeze göre ASC grubu (n=40) ve Hastane grubu (n=50) olmak üzere ikiye ayrılmıştır.
- Perioperatif Protokol: Tüm hastalara opioid kullanımını azaltmayı hedefleyen anestezi protokolü ve Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protokolü uygulanmıştır. Cerrahi teknik olarak bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapılmış, düşük pnömoperitoneum basıncı (8-10 mmHg) kullanılmış ve Jackson-Pratt dren kullanımından kaçınılmıştır.
- Veri Analizi: Demografik veriler (yaş, BMI), klinik değişkenler (PSA, prostat hacmi, Grade Grup), operatif metrikler (tahmini kan kaybı, operasyon süresi) ve postoperatif sonuçlar (derlenme süresi, toplam yatış süresi, komplikasyonlar) incelenmiştir. İstatistiksel analizlerde sürekli değişkenler için T-testi, kategorik değişkenler için Ki-kare ve Fisher testleri kullanılmıştır.
3. Bulgular
Demografik ve Klinik Veriler: İki grup arasında yaş (ASC: 63.6 ± 5.7 vs. Hastane: 63.2 ± 7.1 yıl; p=0.77), Vücut Kitle İndeksi (BMI) (p=0.52), preoperatif PSA düzeyi (p=0.13) ve prostat hacmi (p=0.17) açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Patolojik evre dağılımı benzerlik gösterse de (p=0.35), hastane grubunda yüksek dereceli (Grade Grup 4-5) prostat kanseri oranı anlamlı düzeyde daha yüksektir (Hastane: %24 vs. ASC: %5; p=0.03).
Operatif Sonuçlar: ASA sınıflandırması (p=0.14), tahmini kan kaybı (ASC: 89.6 ml vs. Hastane: 104.0 ml; p=0.37) ve operasyon süresi (ASC: 206.0 dk vs. Hastane: 204.7 dk; p=0.85) açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
Postoperatif Sonuçlar ve Komplikasyonlar:
- Komplikasyon ve Readmisyon: Her iki grupta da intraoperatif veya postoperatif komplikasyon (Clavien-Dindo > 3 dahil) gelişmemiş (p=1.0) ve hiçbir hasta yeniden hastaneye yatırılmamıştır (readmisyon oranı %0).
- Derlenme ve Yatış Süresi: ASC grubunda derlenme süresi (PACU Faz 1 ve 2), hastane grubuna göre anlamlı derecede daha kısadır (152.2 ± 34.0 dk vs. 208.4 ± 59.9 dk; p<0.0001). Benzer şekilde, toplam yatış süresi (Total Length of Stay) ASC grubunda ortalama 55.1 dakika daha kısa bulunmuştur (358.2 dk vs. 413.3 dk; p<0.0001).
4. Tartışma ve Sonuç
Çalışma bulguları, seçilmiş hastalarda ASC ortamında uygulanan RARP’ın, hastane ortamı ile karşılaştırılabilir güvenlik profiline ve operatif sonuçlara sahip olduğunu göstermektedir. Hastane grubunda daha yüksek gradeli tümörlerin bulunması, cerrahların daha kompleks vakaları hastane ortamına yönlendirme eğilimini (vaka karmaşası yanlılığı) yansıtabilir. Ancak, ASC grubundaki anlamlı derecede daha kısa derlenme ve taburculuk süreleri, güvenlikten ödün vermeden sağlanan operasyonel verimliliğe işaret etmektedir.
Sonuç olarak, bu çalışma ayaktan RARP uygulamalarının güvenli ve maliyet etkin olduğunu destekleyen literatürle uyumludur. Elde edilen veriler, prostat kanseri cerrahisine erişimi kısıtlayabilen ve maliyet avantajını engelleyen mevcut CMS geri ödeme politikalarının yeniden değerlendirilmesi gerektiğini, ASC’lerin RARP için uygun ve güvenli bir alternatif olduğunu ortaya koymaktadır.
