Giriş
Ürolitiyazis, küresel bir sağlık sorunu olup, insidansı Batı dünyasında artmaktadır. Fleksibl Üreterorenoskopi (FURS), intrarenal taş tedavisinde temel bir yöntemdir. FURS sırasında net endoskopik görüş, renal toplayıcı sisteme verilen irrigasyon sıvısının akış hızı ve hacmi ile atım dengesine (inflow/outflow) bağlıdır ve bu denge İntrarenal Basınçları (IRP) etkiler. Yüksek IRP’nin sistematik inflamatuar yanıt sendromu ile ilişkilendirildiği bildirilmiştir.
Endoürologlar tarafından görüşü sürdürmek amacıyla kullanılan bir teknik, manuel bolus irrigasyonudur. Ancak, bu tekniğin potansiyel IRP yükselmesi nedeniyle daha önce endişe yarattığı görülmüştür.
Yüksek IRP’nin klinik sonuçları, hayvan ve insan çalışmalarında belgelenmiştir; bunlar arasında pyelovenöz geri akım ve forniks rüptürü yer alır. Pyelovenöz geri akımın köpek çalışmalarında yaklaşık 30 mmHg’nin üzerinde gözlendiği, ex vivo çalışmalarda ise basınç eşiğinin yaklaşık 45–80 mmHg olduğu bildirilmiştir. Bu basınç eşikleri komplikasyonlara yol açan mekanizmaları tetiklediği için kritik kabul edilmektedir ve enfeksiyon ile postoperatif ağrı gibi klinik komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir.
Bu çalışmanın amacı, tekli ve seri manuel bolus irrigasyonlarının IRP’ler üzerindeki etkilerini karakterize etmek ve klinik sonuçlarını gözlemlemektir.
Yöntem
Bu gözlemsel çalışmada, renal taş hastalığının yönetimi için uygulanan rutin FURS prosedürleri sırasında IRP ölçümü yapılmıştır.
- Hasta Grubu: Toplam 50 FURS prosedürü (46 hasta) analiz edilmiş (Bu 46 hastanın 4’üne, renal taş hastalığının yönetimi için farklı zamanlarda ikinci bir FURS prosedürü gerçekleştirilmiş ve bu 50 prosedürün tamamı, intrarenal basınç (IRP) ölçümleri için değerlendirilmiştir) (Detaylı demografi ve komplikasyon analizinde 32 hastada 36 prosedür ele alınmıştır).
- Basınç Ölçümü: Renal toplayıcı sistemdeki basınçlar, 0.036 cm (0.01400) Comet™ II Basınç Kılavuz Teli (Boston Scientific Corporation) kullanılarak ölçülmüştür. Telin dönüştürücüsü, renal pelvise yerleştirilmiştir. Ameliyatı yapan ürolog, gerçek zamanlı IRP ölçümlerine karşı körleştirilmiştir.
- İrrigasyon Yöntemleri: İrrigasyon, standart bir artroskopik irrigasyon seti aracılığıyla, ya yerçekimi etkisi altında (hastanın 1 metre yukarısında ayarlanmış saline torbası) ya da basınçlı saline torbası irrigasyonu (torbaya 150 mmHg basınç uygulanarak) şeklinde ürolog tercihine göre sağlanmıştır.
- Manuel Bolus Uygulaması: Endoskopik görüşün yetersiz kaldığı durumlarda, irrigasyon setinin sıvı haznesine manuel basınç uygulanarak bolus irrigasyon eklenmiştir.
- Tanımlar:
- Tekli Manuel Bolus (Solitary manual bolus): Sıvı haznesine tek bir sıkma uygulaması, ardından IRP’nin pre-bolus seviyesine dönmesine izin verilmesi.
- Seri Manuel Bolus (Serial manual bolus): Ardışık hızlı tekrarlanan sıkmalar, boluslar arasında IRP’nin pre-bolus seviyesine geri dönmesine izin verilmemesi.
- Üreterik Giriş Kılıfı (UAS): Vakaların çoğunluğunda (%89; 32 vaka) UAS kullanılmıştır (10/12 F, 11/13 F, 12/14 F).
- Sonuç Ölçütleri: Birincil sonuçlar, manuel bolus irrigasyonu ile ulaşılan maksimum IRP’ler ve IRP’deki artıştı. İkincil sonuçlar ise enfeksiyöz ve ağrı ile ilişkili komplikasyonlardı (Clavien–Dindo Sınıflaması kullanılarak değerlendirilmiştir).
Bulgular
Çalışma süresince toplam 68 tekli manuel bolus ve 38 seri manuel bolus gözlemlenmiştir. Tüm karşılaştırmalarda seri bolus irrigasyonunun IRP üzerindeki etkisi istatistiksel olarak anlamlıydı (P < 0.01).
| Parametre | Tekli Manuel Bolus (n=68) | Seri Manuel Boluslar (n=38) | p Değeri |
| Pre-bolus IRP (Medyan, mmHg) | 25.0 (12.7–83.7) | 38.6 (17.9–69.5) | <0.01 |
| IRP Artışı (Medyan, mmHg) | 22.4 (0.1–160.8) | 58.4 (10.2–242.8) | <0.01 |
| Maksimal IRP (Ortalama/Medyan, mmHg) | 46.1 (SD 41.7, 15.8–190.0) | 100.8 (SD 69.7, 34.3–303.5) | <0.01 |
| Yükselmiş IRP Süresi (Medyan, saniye) | 19 (4–66) | 42 (9–121) | <0.01 |
Klinik Sonuçlar:
- IRP Yükselmesi: Seri manuel bolusların IRP’de medyan yükselişi 58.4 mmHg iken, tekli bolusların yükselişi 22.4 mmHg idi. Seri boluslarla ulaşılan ortalama maksimum IRP 100.8 mmHg olup, bu değer pyelovenöz geri akım ve forniks rüptürü eşiklerini (30–80 mmHg) aşmaktadır.
- Basınç Yüksekliğinin Süresi: Seri manuel bolusları takiben yüksek IRP’ler medyan 42 saniye sürerken, tekli boluslarda bu süre medyan 19 saniye olarak kaydedilmiştir. Bu durum, ardışık boluslarda IRP artışlarının bileşik (compounding) etkisini göstermektedir.
- Komplikasyonlar: Toplam 8 komplikasyon kaydedilmiştir. Bunların 3’ü muhtemel enfektif (%8.3; Clavien–Dindo Sınıf II ve IV) ve 5’i ipsilateral yan ağrısı (%13.9; Clavien–Dindo Sınıf I) olarak değerlendirilmiştir.
- Komplikasyon ve IRP İlişkisi: Çalışma serisinde toplamda sekiz komplikasyon kaydedilmiştir. Tüm komplikasyonlar, cerrahi sonuçların standardizasyonu amacıyla Clavien–Dindo Sınıflandırması kullanılarak derecelendirilmiştir.
Gözlemlenen sekiz komplikasyon, muhtemel infektif ve ağrıya bağlı olmak üzere iki ana klinik kategoriye ayrılmıştır. Toplamda üç vaka (iki hastada), hipotansiyon, taşikardi ve/veya ateş gibi sistemik infeksiyon bulguları ile seyreden ve muhtemel infektif etiyolojiye sahip olarak değerlendirilmiştir. İnfektif komplikasyonların şiddet dereceleri, ciddi klinik sonuçları ortaya koymaktadır: İki vaka Clavien–Dindo Sınıflandırması Grade II olarak sınıflandırılmış olup, bu durum tedavinin farmakolojik ajanlarla (antibiyotikler) yönetilmesini gerektirmiştir. En ağır infektif sonuç ise bir vakanın Clavien–Dindo Sınıflandırması Grade IV olarak derecelendirilmesi olmuştur; bu hasta, resüsitasyon ve yakın monitorizasyon amacıyla yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) tedavi edilmek zorunda kalınmıştır. İnfektif komplikasyon geliştiren hastaların klinik profili, altta yatan yüksek risk faktörlerini içermektedir: Her iki hasta da spinal kord yaralanması öyküsüne ve mesane drenajı için uzun süreli suprapubik kateter (SPS) kullanımına sahipti. Bu vakaların ikisinde preoperatif idrar kültüründe Pseudomonas aeruginosa izole edilmiş ve prosedürden önce duyarlılığa uygun florokinolon antibiyotik tedavisi uygulanmıştır. Üçüncü sepsis vakasının preoperatif idrar kültürü ise negatifti. Bu hastalarda manuel bolus irrigasyonu sırasında ulaşılan maksimal IRP değerleri sırasıyla 117.5, 163.9 ve 68.8 mmHg olarak saptanmıştır. Bu geniş IRP aralığı, infeksiyon patogenezinde IRP’nin tek başına değil, mevcut yüksek risk faktörlerinin önemini vurgulamaktadır.
Geriye kalan beş vaka ise (insidans %13.9), önemli ipsilateral flank (yan) ağrısı şikayeti ile ortaya çıkmıştır. Bu vakaların tamamı, yalnızca analjezik tedavi gerektirdiği için Clavien–Dindo Sınıflandırması Grade I olarak sınıflandırılmıştır. Klinik olarak, beş vakadan dördü şiddetli ağrı krizi nedeniyle acil servise tekrar başvuruyu gerektirmiş, bir vaka ise uzayan analjezi titrasyonu sebebiyle hastaneden taburculuğun gecikmesine neden olmuştur. Ağrı komplikasyonu gelişen hastalarda manuel bolus irrigasyonu sırasında ulaşılan maksimal IRP değerleri şunlardır: 303.5, 61.6, 46.3, 101.2 ve 61.8 mmHg. Bu değerlerin beşte dördü, forniks rüptürünün belgelendiği kritik eşiğin (45–80 mmHg) üzerinde bulunmaktadır.
Çalışma, komplikasyonlu vakaların (N=8) ile komplikasyonsuz vakaların (N=28) karşılaştırılması sonucunda, tüm IRP parametrelerinde istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar olduğunu kanıtlamıştır (P < 0.01). Komplikasyon görülen vakalarda ulaşılan ortalama maksimal IRP değeri (115.1 mmHg), komplikasyon görülmeyen vakaların ortalama değerine (72.8 mmHg) kıyasla anlamlı derecede yüksekti. Ayrıca, komplikasyonlu vakaların pre-bolus ortalama bazal IRP değeri (44.1 mmHg), komplikasyonsuz vakaların ortalamasına (30.6 mmHg) göre yine istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti (P < 0.01).
Tartışma ve Sonuç
Manuel bolus irrigasyonu, özellikle seri boluslar halinde uygulandığında, IRP’de pyelovenöz geri akıma ve kalisiyel rüptüre yol açabilecek eşikleri tutarlı bir şekilde aşan önemli yükselmelere neden olmaktadır. Seri manuel boluslarla ulaşılan medyan IRP zirvesi 100.8 mmHg’dir.
Yüksek IRP’lerin median 42 saniyeye kadar uzayan süresi, boluslar arasında IRP’nin pre-bolus seviyesine dönmesi için yeterli zaman tanınmamasının, basınç artışının birikimli riskini artırdığını göstermektedir. Nitekim, komplikasyonlu vakaların IRP’lerinin komplikasyonsuz vakalara göre anlamlı ölçüde yüksek olduğu saptanmıştır.
Literatürde, manuel bolus irrigasyonunun insanlarda en yüksek mutlak IRP’lerle (440 mmHg’ye kadar) ilişkilendirildiği ve daha yüksek komplikasyon oranlarına sahip olduğu belirtilmektedir. Bu çalışma, UAS kullanımına rağmen (vakaların çoğunluğunda kullanılmıştır), manuel bolusların IRP’yi tehlikeli seviyelere yükselttiğini teyit etmektedir.
Klinik Öneri:
Seri manuel bolus irrigasyon manevrası rutin olarak IRP’de dramatik yükselmelere yol açtığı ve komplikasyonlara neden olduğu gösterildiğinden, bu manevradan kaçınılması gerektiği önerilmektedir. Tekli boluslar dahi ihtiyatla kullanılmalıdır. Ürosepsis riski yüksek olan hastalarda ise (örneğin spinal kord yaralanması olanlar veya uzun süreli suprapubik kateter kullananlar), cerrahi morbiditeyi azaltmak ve FURS güvenliğini artırmak amacıyla herhangi bir manuel sıvı bolusundan tamamen kaçınılması gerekebilir.
