Giriş
Sakrokolpopeksi (SCP), apikal pelvik organ prolapsusu için en etkili ve dayanıklı onarım yöntemi olarak gösterilmiştir [1, 2]. Sakral süspansiyonlar için domuz derisi, otolog fasya, kadaverik fasya ve sentetik mesh dahil olmak üzere birçok greft seçeneği mevcuttur. Altın standart sentetik mesh olmasına rağmen mesh erozyonu hala bir endişe kaynağıdır. Çok merkezli CARE çalışmasında, uzun süreli takipte mesh erozyonu olasılığının %9,9 olduğu bildirilmiştir [3]. Ayrıca, FDA’in vajinal mesh ile ilgili komplikasyon riskleri nedeniyle yaptığı uyarının ardından, doğal dokular, onarımda popüler olmaya baslamıştır [4].
Birçok çalışma, otolog fasya lata ile SCP’nin etkinlik açısından sentetik mesh ile karşılaştırılabilir olduğunu göstermiştir; ancak çalışmalar, kısa vadeli sonuçlara sahip küçük örneklem boyutuyla sınırlıdır [6–9]. Bugüne kadar, SCP’de otolog fasya lata’nın dayanıklılığını değerlendiren sağlam orta vadeli bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı, otolog fasya lata ile robotik sakrokolpopeksi (RSC)’nin orta vadeli sonuçlarımızı sunmaktır.
Materyal ve Metot
Kasım 2017 ile Ağustos 2022 arasında tek bir kurumda gerçekleştirilen tüm fascia lata RSC’lerinin retrospektif incelemesi yapıldı. Uygun hastalar, eş zamanlı supraservikal histerektomi ve/veya üretra askısı ile veya bunlar olmaksızın RSC geçiren hastalardı. Çalışma süresi boyunca RSC geçiren tüm hastalar analiz edildi, ancak 24 aydan az takip süresi olan kadınlar, kısa dönemli veriler zaten açıklandığı için hariç tutuldu [5, 6]. Mesh mi yoksa otolog fascia lata mı kullanılacağına dair karar, hekim ve hasta arasında yapılan bilgilendirilmiş bir tartışmanın sonucunda alındı.
Hasta verileri tıbbi kayıtlardan ve hasta anketlerinden elde edildi. Hasta takibi ameliyat sonrası 2 hafta, 6 hafta, 6 ay ve ardından yıllık olarak gerçekleştirildi. Analiz edilen veriler ameliyat öncesi demografik özellikler, ameliyat zamanlaması, ameliyat sonrası hastanede kalış süresi, cerrahi komplikasyonlar, Pelvik Organ Prolapsusu Düzey Belirleme (POP-Q) muayenesi ve Ürogenital Sıkıntı Envanteri-6 (UDI-6) ve İnkontinans Etki Anketi-7 (IIQ-7) dahil olmak üzere hasta tarafından bildirilen sonuçları içeriyordu [10]. Hastalar her takip randevusunda UDI-6 ve IIQ-7 envanterlerini doldurdu ve bu çalışmanın amaçları doğrultusunda en son doldurulan anketler kullanıldı.
POP-Q evresi, Uluslararası Kontinans Derneği ve Amerikan Ürojinekoloji Derneği tarafından tanımlanan standart kriterlere göre tanımlandı [11].
Tüm vakalar robotik olarak gerçekleştirildi. Ortalama toplam ameliyat süresi 269,5 dakika ve ortalama fasyal çıkarma süresi 24,4 dakikaydı. Fasya lata RSC sırasında, 10 (%52,6) hastaya eş zamanlı supraservikal histerektomi, altı (%31,6) hastaya ise fasya sling uygulandı. Bir (%5,3) hastaya fasya lata RSC sırasında posterior kolporafi uygulandı. Ortalama hastanede kalış süresi 0,8 gündü.
Greftin ortalama uzunluğu 14,4 cm ve genişliği 4,8 cm idi. Fasya, vajinal duvara sürekli olarak uygulanan gecikmeli emilebilir 2-0 monofilament sütür ve sakruma ise daha önce açıklandığı gibi üç emilmeyen 0 monofilament sütür kullanılarak sabitlendi [5]. Şekil 1, temsili bir greft ve hasat alanını gösterirken, Şekil 2, greftin nasıl yapılandırıldığını göstermektedir. Şekil 3, ameliyat sonrası görünümü göstermektedir.
İki (%10,5) hastada seroma gelişti ve bu durum düzeldi, dört (%21) hastada geçici parestezi, bir (%5,2) hastada hematom ve bir hastada (%5,2) derin ven trombozu gelişti.
Orta Süreli Sonuçlar
Ameliyat sonrası, en son takipte POP-Q muayenesine göre pelvik ölçümler Tablo 2’de gösterilmiştir. Tüm POP-Q değerleri, orta vadeli bir zaman diliminde ameliyat öncesi değerlere göre kalıcı iyileşme göstermiştir. Ön kompartıman başarısızlığı görülmezken, arka kompartıman başarısızlığı bir (%6,3) ve apekste 2 cm apikal (%6,3) nüks meydana gelmiştir. Bu başarısızlıklar aynı hastada ameliyat sonrası 37. ayda meydana gelmiştir.
Tartışma
Fasya lata RSC ile ilgili önceki çalışmalar kısa vadeli sonuçlara odaklanırken, bu çalışma özellikle 2 yıldan uzun takip süresi olan ve ortalama 42,8 aylık takip süresine sahip hastaları seçmiştir. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma otolog fascia lata RSC’nin orta vadeli sonuçlarını bildiren ilk çalışmadır.
Otolog fasya lata ile RSC’nin hem hasta tarafından bildirilen hem de anatomik sonuçlarda kalıcı orta vadeli iyileşmeler gösterdiğini saptandı. Hastalar, standart anketlerde yaşam kalitelerinde önemli bir iyileşme bildirdiler ve POP-Q ölçümleri anatomik iyileşmenin olduğunu gösterdi. 19 hastadan sadece bir hasta, posterior kompartman prolapsusu ve stres inkontinansı nedeniyle cerrahi tedavi gördü. Sonuçlar, Rajamaheswari ve ark. tarafından 2018’de yayınlanan ve açık SCP’de otolog fasya lata ile sentetik mesh’i karşılaştıran randomize kontrollü çalışmalarının sonuçlarını vurgulayan bir özetin sonuçlarını yansıtmaktadır [12]. Ayrıca, tüm hastalar mesane, bağırsak ve cinsel semptomlarda tamamen iyileşme olduğunu bildirdi. Biyolojik greftler üzerine 2 yıldan fazla takip sonuçlarına sahip başka çalışmalar da literatürde yayınlanmıştır. Wang ve ark., otolog rektus fasya ile açık SCP uygulanan 132 kadının objektif ve subjektif sonuçlarını bildirmiştir [13]. Bizim bulgularımıza benzer şekilde, onların çalışmaları tüm POP-Q ölçümlerinde ve hasta tarafından bildirilen standart anketlerde önemli iyileşme göstermiştir. Takipte, hastaların %0,8’inde evre 3 prolapsus görülürken, hiçbirinde evre 4 prolapsus görülmemiştir. Ayrıca, kohortlarındaki hastaların %5’i, çalışmamızda gözlemlenen oranla uyumlu olacak şekilde cerrahi yeniden tedavi görmüştür.
Otolog rektus fasyası alternatif bir biyolojik greft materyali olarak kullanılabilir; ancak Wang ve ark.’nın çalışmasındaki greftin alınması için 12 cm’lik bir cilt kesisi gerektirirken, bizim çalışmamızdaki fasya lata grefti sadece 4 cm’lik bir kesi gerektirmiştir [13]. Bu farkın ameliyat sonrası ağrı ve iyileşme açısından önemli etkileri vardır. Ayrıca, Wang ve ark. herhangi bir kesi fıtığı bildirmemiş olsa da, bu tür komplikasyonlar rektus fasya alınmasından sonra belgelenmiştir. Ayrıca, fasya lata bölgesinde ameliyat sonrası acil komplikasyonlar da bildirdik, ancak bunların hepsi kendiliğinden düzeldi ve en uzun süreli takipte devam eden bir sorun görülmedi. Bu potansiyel riskler, hastaların farklı greft materyallerinin faydalarını ve dezavantajlarını değerlendirmelerine yardımcı olmak için kapsamlı ameliyat öncesi danışmanlığın önemini vurgulamaktadır.
Biyolojik greftler arasında, dehidrate edilmiş kadaverik fasya lata’nın, 5 yıllık takipte mesh ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşük anatomik başarı oranına sahip olduğu, kontrollü bir çalışmada (%62’ye karşı %93, p = 0,02) gösterilmiştir [14]. Buna rağmen, iki greft materyali arasında klinik başarı oranlarının benzer olduğu bulunmuştur (%90’a karşı %97, p = 0,61) [14]. Özellikle, sadece bir hasta (%3) cerrahi tekrar tedavisi gerektirmiştir. Orijinal çalışma çift kör, randomize bir tasarıma sahip olmasına rağmen, hastalar greft materyalleri hakkında 1 yıllık takip ziyaretinde bilgilendirilmiş ve bu durum bildirilen klinik başarı oranlarını etkilemiş olabilir.
Çalışmamızın, tek bir kurumdan veri toplanması ve nispeten küçük bir örneklem büyüklüğü gibi çeşitli sınırlamaları bulunmaktadır. Bazı hastaların, veri toplama süremizin ilk yarısıyla çakışan COVID-19 pandemisi nedeniyle takipten çıkarıldığından şüpheleniyoruz. Ayrıca, tüm işlemler tek bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinden, bulgularımız daha geniş bir popülasyona genelleştirilemeyebilir. Bu sınırlamalara rağmen, nesnel POP-Q ölçümlerinin ve standart hasta bildirimli sonuç ölçümlerinin (UDI-6 ve IIQ-7) kullanımı, veri analizi sırasında araştırmacı önyargısını azaltmaya yardımcı olmuştur.
Sonuç
Bu çalışma, otolog fasya lata ile RSC’nin ilk orta vadeli değerlendirmesini sunmakta olup, kalıcı anatomik ve hasta tarafından bildirilen iyileşmeler göstermektedir. Bulgularımız, otolog fasya lata’nın, ortalama 42,8 aylık takip süresi boyunca düşük nüks ve tekrar tedavi oranlarıyla sentetik mesh’e uygulanabilir bir alternatif olduğunu göstermektedir. Fasya alımıyla ilgili küçük komplikasyonlar gözlemlenmiş olsa da, bunların hepsi kendiliğinden düzelmiştir. Çalışmanın tek cerrah, tek kurum tasarımı ve küçük örneklem boyutu gibi sınırlamalarına rağmen, bu sonuçlar otolog fasya lata SCP’nin uzun vadeli dayanıklılığı hakkında değerli bilgiler sağlamaktadır. Bu bulguları doğrulamak ve pelvik organ prolapsusu onarımında otolog fasya lata’nın rolünü daha iyi tanımlamak için daha geniş kohortlu ve daha uzun takip süreli çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
