Giriş
Lokalize, orta ve yüksek riskli prostat kanserinin temel tedavi modaliteleri radyasyon ve cerrahi rezeksiyon olarak kalmaktadır. Bu tedavilerin bilinen sekellerinden biri, cerrahi yaklaşım ve radyasyon tipine bağlı olarak değişken insidans oranlarına sahip olan vezikoüretral anastomoz darlığı (VUAS) veya bulbomembranöz üretral stenozdur. Özellikle radyoterapi ve prostatektominin kombine edildiği hastalarda bu oranlar %50’ye kadar ulaşabilmektedir.
Bu hastalarda endoskopik girişimler ile darlık yönetimi genellikle etkisizdir. Postradyasyon anastomoz darlığının onarımı için uygulanan eksizyonel üretroplasti teknikleri, eksternal sfinktere yakın doku eksizyonu nedeniyle %18 ila %71 arasında değişen oranlarda önemli de novo Stres Üriner İnkontinans (SÜİ) gelişimine yol açmaktadır. Ayrıca, radyasyon görmüş bir yatakta greftin “tutunma” gereksinimi nedeniyle bukkal mukoza greft (BMG) kullanımının başarısız olabileceği yönünde önceden çekinceler dile getirilmiştir.
Bu çalışmanın temel motivasyonu, postprostatektomi ve postradyasyon sonrası posterior üretral stenozlu hastalarda uygulanan Dorsal Onlay Bukkal Mukoza Greft Üretroplastisi (D-BMGU) tekniğinin teknik olarak uygulanabilir, dayanıklı patensi sağladığı ve yeni SÜİ gelişimini minimize ettiği hipotezini değerlendirmektir.
Yöntem
Bu, 2013 ile 2021 yılları arasında 8 farklı kurumda radikal prostatektomi ve radyoterapi görmüş ve posterior üretral stenoz (vezikoüretral anastomoz darlığı veya bulbomembranöz üretral darlık) nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan hastaların çok merkezli, retrospektif bir analizidir.
Hasta Seçimi: Çalışmaya, kılavuz telin darlıktan geçmesine izin veren “non-obliteratif, posterior üretral stenoz” vakaları dahil edilmiştir. Obliteratif darlığı veya anastomoz kopması olan hastalar bu teknik için uygun görülmemiştir.
Cerrahi Teknik: D-BMGU, üretral sürekliliği koruyarak dorsolateral diseksiyon ile gerçekleştirilmiştir. Ventral diseksiyon ve bulbar damarların transekte edilmesinden kaçınılmıştır. Cerrahi, rhabdosphincter’in striyalı kasını korumayı amaçlamıştır. Dorsal üretral insizyon, darlığın uzunluğu boyunca sağlıklı üretraya 1.5 cm proksimal ve distal olarak uzatılmıştır. Buccal mukoza greft, dorsale yerleştirilmiş ve proksimal uca dikilerek kavernoz cisimler üzerine sütüre edilmiştir. Operasyonların tümü perineal insizyon yoluyla tamamlanmış; üretral transekte, parsiyel pubektomi, krus ayrılması veya abdominal karşı insizyona gerek duyulmamıştır. Ortanca cerrahi süresi 180 dakika (IQR 145.3–240) olmuştur. Ortanca darlık uzunluğu 2.3 cm (IQR 2-3.6) idi.
Şekil 1
A: Üretranın lateral diseksiyonu ve dorsal üretrotomi. Noktalı çizgi, eksize edilecek alanı gösterir.
B: Interkrural doku, saat 1 ile 11 pozisyonları arasında anterior olarak eksize edilir.
C: Bukkal mukoza, üretrotominin proksimal apeksine dikilir ve korpora kavernosa üzerine kapitone edilir.
D: Dorsolateral diseksiyon ve stenotik bölgenin eksizyonu sonrası intraoperatif görüntü. Üretral mukoza metilen mavisi ile boyanmıştır. Apikal dikişlerin yerleştirilmesine yardımcı olmak için üretraya nazal spekulum yerleştirilir. Oklar, greftin paraşütle atılması için apikal olarak yerleştirilen çift kollu sütürleri gösterir.
E: Bukkal mukoza grefti dorsal olarak kapitone edildikten ve medial greft-üretra anastomozu tamamlandıktan sonra intraoperatif görüntü. Kapitone ve anastomoz sırasında görselleştirmeye yardımcı olmak için üretraya üretral gorget yerleştirilir.
F: Kateterin çıkarıldığı anda postoperatif boşaltım sistoüretrografi.
G: Robot yardımlı laparoskopik prostatektomi ve adjuvan harici ışın radyoterapi sonrası tekrarlayan stenozlu hastada preoperatif boşaltım sistoüretrografi ve retrograd üretrografi. Son takipte, 96 ay sonra üretra hala açık durumdadır.
Takip ve Sonuç Ölçütleri: Primer sonuçlar stenoz rekürrensi ve de novo SÜİ gelişimiydi. Rekürrens, endoskopik tedaviler veya revizyon üretroplastisi dahil olmak üzere herhangi bir müdahale gerekliliği olarak tanımlanmıştır. Sekonder sonuçlar arasında işeme parametrelerindeki (Qmax, PVR) ve Hasta Bildirilen Sonuç Ölçütlerindeki (PROMs) değişiklikler yer almıştır (IPSS, IPSS-QOL, GRA, SHIM).
Bulgular
Çalışmaya toplam 45 erkek hasta dahil edilmiştir. Rekürrens yaşamayan hastalarda medyan takip süresi 21 ay (IQR 12-24) olarak saptanmıştır.
Patensi ve Rekürrens:
- 45 hastanın 38’i patent kalmıştır. Toplam 7 rekürrens rapor edilmiştir.
- Rekürrens-siz sağkalım olasılığı 12 ayda %0.87 (95% CI 0.76, 0.98) ve 36 ayda %0.79 (95% CI 0.66, 0.94) olarak belirlenmiştir.
- 7 rekürrensin sadece 2’si 12 aydan sonra meydana gelmiştir.
- Rekürrens oranlarında, darlık lokalizasyonuna (P = .65) veya prostatektomi zamanlamasına (P = .13) dayalı anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Fonksiyonel Sonuçlar ve Kontinans:
- De novo SÜİ vakası SIFIR (0) olarak kaydedilmiştir. Bu, konvansiyonel eksizyonel üretroplasti tekniklerindeki %18–71’lik de novo SÜİ oranlarına kıyasla klinik olarak önemlidir.
- Preoperatif olarak inkontinan olan 29 hastanın 28’i postoperatif dönemde de inkontinan kalmıştır.
- Preoperatif olarak suprapubik kateter (SPC) ile yönetilen 6 hastanın 4’ü tamir sonrası kontinan hale gelmiştir.
- 17 hastaya (%40) üretroplasti sonrası yapay üriner sfinkter (AUS) yerleştirilmiştir.
İşeme Parametrelerindeki İyileşme:
- Ortanca postvoid rezidü (PVR) ve maksimum idrar akış hızı (Qmax) değerlerinde anlamlı iyileşme gözlenmiştir (P < .0001).
- Qmax ortalaması 6.1 ml/sn’den 14.46 ml/sn’ye yükselmiştir.
- PVR ortalaması 162.54 ml’den 61.88 ml’ye düşmüştür.
- Hasta Bildirilen Sonuç Ölçütlerinde (PROMs) anlamlı iyileşmeler saptanmıştır (P < .0001):
- Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ortalama 22.32’den 7.64’e düşmüştür.
- IPSS Yaşam Kalitesi (QOL) medyanı 5’ten 2’ye düşmüştür.
- Postvoid damlama (postvoid dribble) insidansı anlamlı ölçüde iyileşmiştir (P = .034).
- Genel Yanıt Değerlendirmesi (GRA) kullanılarak değerlendirilen hasta memnuniyeti yüksektir; hastaların %86.6’sı D2 (orta düzeyde iyileşme) veya daha iyi memnuniyet bildirmiştir. Hastaların %85’i belirgin (D3) veya orta düzeyde (D2) iyileşme bildirmiştir.
Perioperatif Komplikasyonlar:
- Clavien-Dindo derece 2 komplikasyon oranı 4 hasta (%9) olarak bildirilmiştir.
- Median tahmini kan kaybı 100 cc (IQR 50-200 cc) idi ve hastanede kalış süresi medyan 1 gündü (IQR 1-2).
Sonuçlar
Dorsal Onlay Bukkal Mukoza Greft Üretroplastisi (D-BMGU), hem prostatektomi hem de radyasyon tedavisi görmüş hastalardaki üretral stenoz tedavisinde güvenli, uygulanabilir ve ara dönem takipte etkin bir tekniktir.
Bu dorsal cerrahi yaklaşım, eksternal sfinkteri korumaktadır; bu durum, çalışmada gözlemlenen de novo SÜİ olmaması ile ilişkilendirilmektedir. Elde edilen veriler, bu tekniğin konvansiyonel eksizyonel üretroplasti tekniklerine kıyasla daha düşük de novo üriner inkontinans oranlarına yol açabileceğini düşündürmektedir, ancak bu kontinan faydanın kesin olarak belirlenmesi için eksizyonel üretroplasti teknikleriyle doğrudan karşılaştırmalı çalışmalara (head-to-head comparisons) ihtiyaç vardır. Çalışmanın bulguları, BMG’nin radyasyonun neden olduğu zorlu greft yataklarında bile başarılı bir şekilde kullanılabileceği yönündeki literatürü desteklemektedir. Çalışmanın temel kısıtlılığı, tekniğin obliteratif stenoz veya anastomoz kopması olan vakalarda uygulanamamasıdır.
