Giriş
Üreteral striktürlerin cerrahi yönetimi, rekonstrüktif ürolojide önemli bir zorluk teşkil etmektedir. Striktürler; iyatrojenik nedenler, kalkülöz, radyasyon, otoimmün hastalıklar ve travma gibi çeşitli etiyolojilere bağlı olabilir. Jinekolojik prosedürler iyatrojenik travmanın önde gelen nedeniyken, üreteroskopi bazı serilerde iyatrojenik üreter travmalarının %71,6’sından sorumludur.
Cerrahi yaklaşım (endoskopik, açık, laparoskopik veya robot yardımlı), esas olarak striktürün anatomik lokalizasyonu ve uzunluğu ile belirlenir. Endoskopik tedavi, genellikle 2 cm’den kısa striktürler için ilk basamak olarak kabul edilse de, 2 cm’den uzun striktürler, iskemik kökenli lezyonlar veya ciddi hidronefroz varlığında başarısızlık riski yüksektir. Bu gibi durumlarda üreteral augmentasyon veya replasman altın standart olarak kabul edilmektedir.
Bukkal mukoza greftleri (BMG), 5 cm’ye kadar olan kısa üreteral darlıkların tedavisinde etkinliği kanıtlanmış bir yöntemdir. Ancak, BMG greftinin potansiyel rahatsızlık ve ağrıya yol açması, ayrıca uzun mukozal segmentlerin elde edilmesindeki kısıtlılıklar alternatif arayışını teşvik etmiştir. Vezikal mukoza, bol kan kaynağına sahip olması, idrar maruziyetine direnci, yüksek distansiyon kabiliyeti ve uzun segment greft uygunluğu nedeniyle üreteral rekonstrüksiyon için cazip ve güvenli bir greft olarak öne sürülmektedir.
Yöntemler
Bu, iyatrojenik üreteral striktür nedeniyle RAUP uygulanan 14 hastadan oluşan kohortta (Kasım 2020 – Eylül 2024) gerçekleştirilmiş tek merkezli retrospektif bir çalışmadır. Tüm cerrahi prosedürler da Vinci Xi robotik sistemi kullanılarak total intrakorporeal yaklaşımla gerçekleştirilmiştir.
Hasta Seçimi ve Hazırlık: Hastalar ECOG performans skoru 0–1 olan bireylerden oluşmuştur; mesane kanseri veya üst trakt üretelyal kanseri olan hastalar dışlanmıştır. Preoperatif dönemde tüm hastalara kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi ve geç faz görüntüleme, sistoskopi, üreteroskopi ve retrograd pyelografi uygulanmıştır. Dokuz hastada renal sintigrafi ile renal fonksiyon değerlendirilmiştir (medyan renal fonksiyon %39). Cerrahi öncesi enfeksiyon riskini minimize etmek için negatif idrar kültürü şartı aranmıştır; bir hastada Escherichia coli pozitifliği saptanması üzerine cerrahi ertelenmiştir.
Cerrahi Teknik: Proksimal striktürlü hastalar için vezikal mukoza grefti oluşturulması sırasında 30° Trendelenburg pozisyonunda supin oryantasyon kullanılmış, greft alındıktan sonra üreter izolasyonu ve anastomoz için 60° yan pozisyona geçilmiştir. Distal veya orta üreter striktürleri için standart pelvik cerrahi trokar yerleşimi kullanılmıştır.
Vezikal Mukoza Greft ve Üreteroplasti: Mesane fizyolojik solüsyonla doldurulmuş ve posterior duvardan mukoza elde edilmiştir. Greft, anatomik cetvel ile ölçülen striktür uzunluğuna karşılık gelen boyutta ve 2 cm yükseklikte olacak şekilde hazırlanmıştır. Detrusor, mukozadan ayrılmıştır. Mesane duvarı, 3/0 ve 2/0 Polidioxanone (PDS) sütürler kullanılarak çift katmanlı sürekli sütürasyon ile onarılmıştır.
Üreteroplasti aşamasında, striktür segmenti boyunca üreteral lümenin ön duvarına insizyon yapılmıştır. İndosiyanin yeşili ve TilePro teknolojisi, striktür segmenti yakınındaki üreteral vaskülarizasyonu değerlendirmek için kullanılmıştır. VMG, üreteral insizyonun kenarlarına 4/0 PDS ile iki sürekli sütürasyon tekniğiyle anastomoze edilmiştir. Cerrahi sırasında üreterin minimal izolasyonu hedeflenmiş, özellikle arka kısmın diseksiyonundan kaçınılmıştır, bu durum greftin re-vaskülarizasyonunu desteklemektedir.
Postoperatif Yönetim: Hastalar ERAS protokolüne göre yönetilmiştir. Retroperitoneal drenaj postoperatif 2. günde (POD 2) çıkarılmıştır. Foley kateteri, ultrasonografi ile perivezikal koleksiyon dışlandıktan sonra çıkarılmıştır. DJ stent ortalama 4.1 hafta sonra (aralık 4–5 hafta) çıkarılmıştır.
Bulgular
Klinik ve Cerrahi Veriler: Kohortta 14 hasta (8 kadın, 6 erkek) yer almıştır. Hastaların altısı multipl taş ve endoürolojik prosedürler nedeniyle, sekizi ise abdominal cerrahi sonrası striktür geliştirmiştir.
- Ortalama Striktür Uzunluğu: 4.07 cm (aralık: 3–6 cm). Distal striktürlerin ortalama uzunluğu 4.62 cm (3.5–6 cm) olarak belirlenmiştir.
- Ortalama Operasyon Süresi: 141 dakika (aralık: 110–180 dakika).
- Ortalama Hastanede Kalış Süresi (LOS): 6.3 gün (aralık: 5–10 gün).
- Komplikasyonlar: Clavien-Dindo derecesi >2 olan hiçbir komplikasyon kaydedilmemiştir. Bir hastada (%7) transfüzyon gerektiren postoperatif hematüri gelişmiştir.
- İşeme Fonksiyonu: Preoperatif ve postoperatif dönemlerde International Prostate Symptom Score (IPSS) medyanı 10 (aralık 5–15) olarak korunmuştur. Overactive Bladder Score (OABS) medyanı ameliyat öncesi 2 (1–3) iken, ameliyat sonrası 2 (1–5) olarak ölçülmüştür.
Uzun Dönem Sonuçlar:
- Ortalama Takip Süresi: 21.3 ay.
- Nüks: Takip süresince hiçbir hastada stenoz nüksü gözlenmemiştir.
- Böbrek Fonksiyonu: Ameliyattan 3 ay sonra yapılan ardışık renal sintigrafilerde üriner sistem dilatasyonu veya idrar stazı bulgusuna rastlanmamış olup, medyan global böbrek fonksiyon değeri %42 olarak saptanmıştır (aralık %30–48). Preoperatif medyan renal fonksiyon değeri %39 idi.
Tartışma ve Sonuç
Bu çalışma, VMG ile RAUP uygulamasının 6 cm’ye kadar olan üreteral striktürlerin tedavisinde etkili ve güvenli bir yaklaşım olabileceğini göstermektedir.
Vezikal mukoza, üretere histolojik olarak benzer doku kullanılması nedeniyle hızlı ve güvenilir greft tutulumu potansiyeli sunar. Ayrıca, vezikal mukoza bukkal mukozaya kıyasla daha az adipoz dokuya ve daha iyi vaskülarizasyona sahiptir, bu da greft başarısızlığı riskini düşürebilir. Operasyon öncesi yapılan idrar kültürü, mesane mukozasının steril olması avantajıyla birlikte, kontaminasyon riskini minimize eder.
Teknik, özellikle distal üreteral striktürler için Boari flebine kıyasla daha küçük mesane insizyonuna olanak tanıyarak uzun dönem üriner bozukluk potansiyelini azaltabilir ve natif üreteral meatusu koruyabilir. Orta ve proksimal üreter striktürlerinde sırasıyla 6 cm ve 5 cm’ye kadar olan segmentlerin tedavi edilebilme yeteneği, ileal replasman gibi metabolik komplikasyonlar taşıyan daha invaziv tekniklere olan ihtiyacı azaltabilir.
Çalışmanın kısıtlılıkları arasında, küçük örneklem büyüklüğü (N=14) ve kısa takip süresi yer almaktadır. Bu tekniğin uzun vadeli etkinliğini ve böbrek fonksiyonu üzerindeki etkisini tam olarak değerlendirebilmek için daha uzun takip verilerine ve harici kohortlarda validasyona ihtiyaç duyulmaktadır.
Sonuç olarak, VMG ile gerçekleştirilen RAUP, rekonstrüktif robotik cerrahın repertuarına değerli bir ek olarak, 6 cm uzunluğa kadar olan üreteral striktürlerin tedavisinde ümit verici, total robotik bir yöntemdir. Vezikal mukozanın dirençli, elastik ve hızlı greftlenmeye olanak sağlayan histolojik özellikleri bu tekniğin başarısına katkıda bulunmaktadır.
