Giriş
Pozitif Cerrahi Sınırlar (PCS), radikal prostatektomi (RP) uygulanan prostat kanseri (PCa) hastalarında sıkça rastlanan ve olumsuz bir cerrahi özellik teşkil eden bir durumdur. RP sonrası PCS oranları hastalığın karakteristiklerine, cerrah ve patolog deneyimine bağlı olarak %6 ila %40 arasında değişmektedir. PCS’lerin varlığı, biyokimyasal nüks (BCR) riski ile güçlü bir şekilde ilişkilidir. Ancak, PCS’lerin en güçlü onkolojik sonlanım noktaları olan kanser spesifik mortalite (CSM) ve genel mortalite (OM) üzerindeki kesin etkisi bugüne kadar tam olarak kanıtlanamamıştır; bu durum, düşük mortalite oranları ve PCa’nın yavaş ilerlemesi nedeniyle yetersiz örneklem büyüklüğü ve kısa takip süreleri içeren önceki çalışmaların heterojenliğine bağlanmıştır.
Bu çalışmanın temel amacı, robotik asistli radikal prostatektomi (RARP) uygulanan ve uzun postoperatif takibe sahip bir hasta kohortunda (≥10 yıl), PCS’lerin varlığının ve özelliklerinin (tek odaklı, çok odaklı, uzantı uzunluğu) BCR, CSM ve OM ile ilişkili olup olmadığını değerlendirmektir.
Materyal ve Metot
Tasarım ve Popülasyon: Bu retrospektif kohort çalışması için, Avrupa ve ABD’deki yedi yüksek hacimli üçüncü basamak sevk merkezinden elde edilen veriler kullanılmıştır. 2002 ile 2012 yılları arasında RARP uygulanan ve minimum 10 yıl takibi olan toplam 8141 hasta değerlendirmeye dahil edilmiştir.
Tanımlar ve Değişkenler:
- PCS Tanımı: Prostatın mürekkep rengi verilmiş yüzeyi ile malign hücrelerin teması olarak tanımlanmıştır.
- PCS Kategorizasyonu: Analizlerde PCS durumu, dikotom değişken (pozitif/negatif) veya kategorik değişken (negatif, <3 mm, ≥3 mm, çok odaklı/multifocal) olarak kullanılmıştır. Çok odaklı veya ≥3 mm PCS’ler, BCR ve klinik nüks riski nedeniyle olumsuz kabul edilen PCS’ler olarak değerlendirilmiştir.
- Sonlanım Noktaları: Birincil sonlanım noktası CSM, ikincil sonlanım noktaları ise OM ve BCR (ardışık iki serum PSA değerinin ≥0.2 ng/ml olması) olarak belirlenmiştir.
İstatistiksel Analiz: PCS durumunun CSM, OM ve BCR riski üzerindeki etkisi, potansiyel karıştırıcı faktörlere (preoperatif PSA, patolojik evre [pT], Grade Grubu [GG], lenf nodu invazyonu [pN] ve adjuvan tedavi) göre ayarlanan çok değişkenli Cox analizleri kullanılarak değerlendirilmiştir. Analizler ayrıca hastaların klinik özelliklerine (CAPRA risk kategorileri) ve patolojik özelliklerine (olumsuz: pT 3–4 ve/veya GG 4–5 ve/veya pN1 ve/veya PSA persistansı) göre tabakalandırılarak tekrarlanmıştır.
Bulgular
Hasta Karakteristikleri:
- Genel popülasyonun %16’sında (1348 hasta) PCS saptanmıştır. PCS’li hastaların %3.6’sında (48 hasta) çok odaklı PCS mevcuttu.
- PCS’li hastalar, negatif sınırlı hastalara kıyasla istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha kötü klinik ve patolojik özelliklere sahipti (Örn: daha yüksek preoperatif PSA, yüksek CAPRA riski, daha yüksek ekstraprostatik yayılım [negatif grupta %31 vs PCS grubunda %48, p < 0.001] ve yüksek grade’li tümör oranları [GG 4–5: %7 vs %14, p < 0.001]).
Sağkalım Analizleri:
- Ortanca takip süresi 143 ay olup, bu süre zarfında 1550 (%19) hastada BCR gelişmiş, 898 (%11) hasta vefat etmiş ve bu vefatların 130’u (%1.6) PCa’ya bağlı olmuştur.
- Çok değişkenli Cox analizlerinde, PCS’lerin varlığı BCR ile anlamlı olarak ilişkilendirilmiştir (tüm p < 0.001). 10 yıllık BCR-serbest sağkalım olasılıkları, negatif sınırlı hastalarda %85 iken, PCS’li hastalarda %70 olarak saptanmıştır.
Mortalite Üzerindeki Etki:
- Tüm popülasyon değerlendirildiğinde, sadece çok odaklı PCS’ler hem CSM (HR: 4.68, %95 CI:2.26, 9.65; p < 0.001) hem de OM (HR: 1.82, %95 CI: 1.04, 3.21; p = 0.037) ile anlamlı düzeyde ilişkilendirilmiştir.
- Tek odaklı PCS’lerin (hem <3 mm hem de ≥3 mm) tüm kohortta CSM veya OM ile anlamlı bir ilişkisi bulunmamıştır.
Tabakalandırılmış Analizler:
- PCS’lerin varlığı, sadece olumsuz klinik özelliklere sahip hastalarda (CAPRA Orta Risk: HR 1.71, p = 0.048; CAPRA Yüksek Risk: HR 2.20, p = 0.009) ve olumsuz patolojik özelliklere sahip hastalarda (HR: 1.79, p = 0.005) CSM ile ilişkilendirilmiştir.
- Çok odaklı PCS’ler, olumsuz klinik ve patolojik özelliklere sahip gruplarda CSM ve OM riskini önemli ölçüde artırmıştır.
- Olumsuz Patolojik Özellikler Grubunda: CSM için HR: 9.50 (p < 0.001) ve OM için HR: 2.59 (p = 0.001) bulunmuştur.
- Yüksek Riskli CAPRA Grubunda: CSM için HR: 9.26 (p < 0.001) ve OM için HR: 2.97 (p = 0.006) bulunmuştur.
Sonuç ve Klinik Çıkarımlar
Bu çalışma, RARP uygulanan PCa hastalarında PCS’lerin mortalite üzerindeki etkisine dair önemli veriler sağlamaktadır. Çalışmanın ana bulguları şunlardır:
- Tek odaklı PCS’ler ile CSM veya OM arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır.
- Çok odaklı PCS’ler, tüm popülasyonda ve özellikle olumsuz klinik (Orta ve Yüksek Riskli CAPRA skorları) ve patolojik (GG ≥4, pT ≥3, pN1 veya RARP sonrası PSA persistansı) özelliklere sahip hastalarda CSM ve OM ile güçlü bir şekilde ilişkilidir.
Bu sonuçlar, cerrahi karar alma süreçleri açısından kritik öneme sahiptir:
- Olumsuz klinik ve patolojik özelliklere sahip hastalarda, fonksiyonel sonuçların korunmasına yönelik cerrahi teknikler (örneğin, sinir koruyucu cerrahi) dikkatle ele alınmalı ve onkolojik güvenliği maksimize eden radikal diseksiyonlara öncelik verilmelidir.
- Daha az agresif hastalığı olanlarda (düşük riskli CAPRA, pT ≤2, GG ≤3, pN0, PSA persistansı yok), PCS varlığında bile mortalite riskinde anlamlı bir artış görülmediği için, fonksiyonel sonuçların önceliklendirilmesi önem kazanmaktadır.
- Adjuvan tedavi kararlarını yönlendirmek üzere, multifokal PCS’e sahip hastalar, pT3a/pT3b hastalık veya Gleason Grubu 4–5 ile birlikte PCS’i olan hastalar ile birlikte, tedavi yoğunlaştırılması ve yakından takip için önceliklendirilmelidir.
Bu veriler, RARP uygulanan hastalarda uzun dönem onkolojik sonuçların değerlendirilmesi ve ameliyat sonrası takip stratejilerinin belirlenmesi açısından yol göstericidir.
