Giriş
Üreteroenterik anastomoz darlığı (UAS), radikal sistektomi ve üriner diversiyon sonrası gelişen, renal fonksiyon kaybından hayatı tehdit eden enfeksiyonlara kadar geniş bir spektrumda morbiditeye yol açan ciddi bir komplikasyondur. Patofizyolojisinde, anastomoz hattındaki iskemi veya inflamasyonun neden olduğu doku nekrozu ve ardından gelişen skar oluşumu temel rol oynamaktadır. Literatürde UAS insidansı %2,7 ile %25 arasında bildirilmekte olup, bu darlıkların genellikle cerrahiden sonraki ilk 6-18 ay içinde geliştiği kabul edilmektedir. İndosiyanin yeşili (ICG), intravenöz uygulama sonrası yakın kızılötesi floresan görüntüleme ile doku perfüzyonunu objektif olarak değerlendirmeye olanak tanıyan non-toksik bir ajandır. Bu çalışmanın temel amacı, robotik radikal sistektomi (RARC) ve ekstrakorporeal üriner diversiyon (ECUD) uygulanan hastalarda intraoperatif ICG kullanımının UAS gelişimi üzerindeki etkisini ve risk faktörlerini uzun dönemli verilerle analiz etmektir.
Yöntem
Çalışma kapsamında, 2011-2022 yılları arasında tek bir tersiyer merkezde RARC ve ECUD uygulanan ardışık 392 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Kohort, ICG kullanılmayan (n=196) ve ICG kullanılan (n=196) iki eşit gruba ayrılmıştır. Uygulanan ECUD tipleri; 234 ileal konduit (%60), 110 ortotopik neobladder (%28) ve 48 Indiana pouch (%12) olarak dağılım göstermiştir. ICG protokolünde, üriner rekonstrüksiyon öncesi 3 ml intravenöz ICG uygulanmış ve üreteral perfüzyon sınırları kızılötesi kamera (PINPOINT veya SPY-PHI) ile belirlenmiştir. Perfüzyonu yetersiz görülen distal üreter segmentleri eksize edilerek anastomoz perfüzyonun tam olduğu sınırdan gerçekleştirilmiştir. Anastomoz sonrası son bir ICG dozu ile nihai perfüzyon kontrolü yapılmıştır. UAS tanısı, klinik şüphe durumunda antegrad nefrostogram ile doğrulanmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Kaplan-Meier yöntemleri ve multivariable Cox regresyon analizleri kullanılmıştır.
Bulgular
Medyan 34,9 aylık takip süresince toplam 784 renal ünitede genel UAS oranı %7,6 olarak saptanmıştır. Çalışmanın en çarpıcı bulguları şu şekildedir:
- İnsidans Oranları: ICG grubunda UAS riski 6. ayda %2, 24. ayda %3 iken; ICG kullanılmayan grupta bu oranlar sırasıyla %12 ve %14 olarak saptanmıştır.
- Renal Ünite Analizi: Üreter başına darlık oranı ICG grubunda %1,6 iken, kontrol grubunda %7,3 olarak kaydedilmiştir (p < 0,001).
- Multivariable Analiz: ICG kullanımının UAS riskini anlamlı derecede azalttığı (Hazard Ratio [HR]: 0,20; %95 CI 0,08–0,50; p < 0,001) saptanmıştır. Aksine, diyabet varlığının UAS riskini yaklaşık 3 kat artırdığı (HR: 3,07; %95 CI 1,47–6,41; p = 0,003) görülmüştür.
- Doku Eksizyonu: ICG kullanımı, üreterin perfüzyonu yetersiz olan distal kısmının daha hassas belirlenmesini sağlayarak medyan 2,6 cm’lik segmentin eksizyonuna rehberlik etmiştir (p = 0,023).
- Komplikasyonlar: UAS gelişen hastalar arasında sepsis gibi Clavien-Dindo Evre IV komplikasyonlar sadece ICG kullanılmayan grupta gözlenmiştir (%25).
Sonuç
ICG floresan görüntüleme teknolojisi, RARC ve ECUD sonrası üreteroenterik anastomoz darlığı riskini minimize eden, güvenli ve uygulanabilir bir yöntemdir. Bu teknik, cerraha üreteral perfüzyonu gerçek zamanlı ve objektif olarak değerlendirme imkanı sunarak iskemik segmentlerin rezeke edilmesini sağlar ve böylece daha dayanıklı bir anastomoz hattı oluşturulmasına katkıda bulunur. Diabetes mellitus, UAS gelişimi için bağımsız bir risk faktörü olarak öne çıkmaktadır. Elde edilen veriler, ICG kullanımının robotik üriner diversiyon cerrahisinde standart bir basamak haline getirilmesi için güçlü bir kanıt sunmakla birlikte, bu sonuçların prospektif randomize çalışmalarla desteklenmesi gerekmektedir.
