Giriş
Vezikovajinal fistül (VVF), mesane ile vajina arasında gelişen patolojik traktus olup, genellikle sürekli idrar inkontinansı ile prezente olan en yaygın kazanılmış ürogenital fistül tipidir. Kuzey Amerika’da en sık etiyolojik faktör abdominal histerektomi iken; obstetrik travmalar, radyasyon, malignite ve inflamatuar durumlar diğer önemli nedenler arasında yer almaktadır. Cerrahi yaklaşımda transvajinal veya transabdominal (açık, laparoskopik veya robotik) yöntemlerin tercihi ve interpozisyonel fleplerin rolü üzerine tartışmalar devam etmektedir. Bu çalışma, özellikle radyoterapi öyküsü olan veya daha önce başarısız onarım girişimi uygulanmış kompleks vakalarda transvajinal yaklaşımın etkinliğini ve perioperatif sonuçlarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır.
Yöntem
1995-2022 yılları arasında tek bir tersiyer merkezde, deneyimli bir rekonstrüktif ürolog tarafından transvajinal VVF onarımı uygulanan 83 hasta prospektif veri tabanı üzerinden analiz edilmiştir. Preoperatif değerlendirmede sistoskopi ve sistografi ile fistül lokalizasyonu ve boyutu belirlenmiştir. Cerrahi teknik; fistül marjininin dairesel insizyonla mobilizasyonunu, mesanenin vajinal duvardan keskin diseksiyonla ayrılmasını ve monofilaman absorbe olabilen sütürlerle gerginliksiz, çok katmanlı kapatılmasını içermektedir. Gerektiğinde periton, omentum, pre-rektal yağ dokusu veya Martius labial yağ flebi gibi interpozisyonel dokular kullanılmıştır. Cerrahi başarı, postoperatif sistogramda fistül traktının kapandığının gösterilmesi ve takip süresince re-operasyon gereksiniminin olmaması olarak tanımlanmıştır.
Bulgular
Çalışma kohortundaki hastaların ortalama yaşı 47 (24–81 aralığında) olup, %96’sında geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü mevcuttur. Hastaların %11’i pelvik radyoterapi almış, %31’i (26 hasta) ise daha önce başarısız bir veya daha fazla cerrahi onarım denemesine maruz kalmıştır. Etiyolojik dağılımda histerektomi %76, diğer cerrahiler %12, doğum travmaları %8 ve radyasyon %4 oranında saptanmıştır. Ortalama fistül boyutu 7.5 mm (2–20 mm) olarak ölçülmüş; fistüllerin %73’ü posterior trigonal, %16’sı trigonal ve %12’si mesane boynu lokalizasyonludur.
Genel başarı oranı %99 (82/83) olarak gerçekleşmiştir. Radyoterapi öyküsü olan hastalarda başarı oranı %89 (8/9) iken, radyoterapi almayan grupta %100 (74/74) başarı sağlanmıştır (p=0.03). Daha önce başarısız cerrahi girişim geçiren 26 hastanın tamamında (%100) transvajinal yaklaşımla başarılı sonuç elde edilmiştir. Postoperatif dönemde suprapubik veya üretral kateter kullanımı arasında başarı açısından fark gözlenmemiştir. Hastaların %55’i postoperatif birinci günde taburcu edilmiş olup, ciddi bir perioperatif morbidite kaydedilmemiştir.
Sonuç
Transvajinal VVF onarımı, yüksek başarı oranları, düşük morbidite riski ve maliyet etkinliği ile öne çıkan bir yöntemdir. Bu cerrahi yaklaşım, sadece primer vakalarda değil, aynı zamanda pelvik radyasyon öyküsü olan veya nüks vakalarda da güvenle ilk seçenek olarak değerlendirilmelidir. Özellikle doku vaskülaritesinin azaldığı ve fibrozisin geliştiği kompleks vakalarda bile deneyimli cerrahlar tarafından uygulanan transvajinal tekniğin, minimal invaziv veya abdominal yaklaşımlara kıyasla daha kısa operasyon ve hastanede kalış süresi sunduğu saptanmıştır.
