Giriş
Üretral darlık hastalığı (USD), üretral lümenin skarlaşma sonucu daralması olarak tanımlanan ve alt üriner sistemde fonksiyonel obstrüksiyona yol açarak hastanın genel yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir patolojidir. Hastalar tipik olarak alt üriner sistem semptomlarından mustariptirler ve uzun vadeli sekeller, özellikle renal fonksiyon bozukluğu ile birlikte üriner sistemde geri dönüşümsüz hasar, korkulan komplikasyonlardır. USD insidansı erkek popülasyonunda daha yüksektir ve yaklaşık %0,6–0,9 oranında görülmektedir. Etiyolojide 20. yüzyılın ortalarına kadar enfeksiyöz nedenler (özellikle Neisseria gonorrhoe) baskınken, günümüzde iyatrojenik nedenler tüm darlıkların yaklaşık %45’inden sorumludur.
Üretral darlık tedavisinde en yaygın uygulanan endoskopik prosedürler Direkt Vizüel İnternal Üretrotomi (DVIU) ve üretral dilatasyondur. Ancak bu yöntemlerin rekürrens oranları oldukça yüksektir, literatürde %40 ila %92 arasında değişen oranlar bildirilmektedir. Buna karşın, açık cerrahi rekonstrüksiyon (üretroplasti), %85’in üzerinde başarı oranları ile kesin tedavi seçeneği olarak öne çıkmaktadır.
Bu çalışma, Almanya’daki üretral darlık hastalığı yönetimindeki güncel tedavi paternlerini değerlendirmeyi ve 2006 ile 2023 yılları arasındaki 18 yıllık periyotta gerçekleştirilen operatif girişimlere dair popülasyon bazlı veriler sunmayı amaçlamıştır.
Yöntem
Çalışma, Almanya’da hastane içi bakımın geri ödeme sistemi olan Tanı İlişkili Gruplar (DRG) faturalandırma verileri kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Bu sistemde ICD-10 tanı kodları ve Alman adaptasyonu olan OPS prosedür kodları kullanılmaktadır. Analiz edilen veriler, Federal İstatistik Ofisi (DESTATIS) tarafından toplanan 2006-2023 dönemine ait tüm yatarak tedavi vakalarını kapsamaktadır. Çalışmada yetişkin erkekler (≥ 20 yaş) incelenmiştir.
Zaman içerisindeki eğilimlerin değerlendirilmesi amacıyla lineer regresyon modelleri kullanılmıştır. Çalışma süresince toplam 834.476 üretral darlık prosedürü analiz edilmiştir.
Bulgular
Genel Vaka ve Tanı Eğilimleri
Çalışma süresi boyunca (2006–2023) erkeklerde üretral darlık tanısı konulan toplam vaka sayısında anlamlı bir azalma gözlemlenmiştir. Vaka sayısı 2006’da 48.020 iken 2023’te 33.062’ye düşmüştür, bu da %31’lik bir azalmaya işaret etmektedir (p < 0.001).
Bu azalma, 79 yaş ve altındaki genç yaş gruplarındaki düşüşten kaynaklanırken, 80 yaş ve üzeri (oktojenaryen) hastalarda anlamlı bir artış (+%24) saptanmıştır.
Etiyolojik dağılım incelendiğinde, en belirgin düşüşler postenfeksiyöz darlıklarda (%84 azalma) ve posttravmatik darlıklarda (%64 azalma) kaydedilmiştir (tüm p < 0.001). İyatrojenik darlıklarda ise istatistiksel olarak anlamlı olmayan bir düşüş görülmüştür.
Cerrahi Girişim Eğilimleri
Yatarak yapılan cerrahi girişimlerin toplam sayısı, tanı sayısındaki genel azalmaya paralel olarak, çalışma döneminde %39 oranında düşmüştür (2006: 56.450; 2023: 34.690 vaka) (p < 0.001).
Endoskopik Tedavilerde Düşüş:
- İnternal üretrotomi uygulamaları %50 oranında anlamlı olarak azalmıştır (2006: 41.443; 2023: 20.777 vaka) (p < 0.001).
- Bu düşüş, direkt görüş soğuk bıçak üretrotomide %42, Otis soğuk bıçak yönteminde %61 ve Lazer (“hot knife”) üretrotomide %66 olarak gözlemlenmiştir.
- Üretral dilatasyon uygulamaları %17 oranında anlamlı olarak azalmıştır (2006: 14.134; 2023: 11.674 vaka) (p = 0.002).
Üretroplastide Artış:
- Aksine, üretroplasti uygulamaları %156 oranında anlamlı bir artış göstermiştir (2006: 873; 2023: 2.239 vaka) (p < 0.001).
- Tek aşamalı ve aşamalı üretroplastilerin dağılımı stabil kalmıştır (yılda %85–90 tek aşamalı, %10–15 aşamalı prosedürler).
- Kullanılan greft materyallerine göre: Oral mukoza greftli üretroplasti uygulamaları %121 artmıştır (2006: 559; 2023: 1.234) (p < 0.001). Sünnet derisi (foreskin) kullanımı %379 artmıştır.
Yaşa Özel Eğilimler
- Üretroplasti: Üretroplasti sayılarındaki artış, özellikle genç hastalarda (20–39 yaş) dramatik bir düzeyde (+%352) gerçekleşmiştir. Çok yaşlı hastalarda (≥ 80 yaş) dahi belirgin bir artış (+%229) kaydedilmiştir.
- Endoskopik Prosedürler: İnternal üretrotomideki düşüş genç hastalarda (20–39 yaş: –%48) yaşlı hastalara (≥ 80 yaş: –%13) kıyasla daha belirgindir.
- Üretral dilatasyonlar ise genç hastalarda azalırken, 80 yaş ve üzeri hastalarda %46 oranında artmıştır.
Yeni ve Alternatif Tedaviler
2022 yılında Almanya’da kullanıma sunulan ilaç kaplı balon dilatasyonu (drug-coated balloon dilatation) uygulamalarında 2022’de 17 vaka sayısından 2023’te 99 vakaya yükseliş gözlenmiştir. Diğer yandan, in vitro oral mukoza greftli üretroplasti uygulamaları %92 oranında düşerek 2023’te sadece dört vaka olarak kaydedilmiştir.
Sonuç
Bu çalışma, Almanya’da 2006-2023 dönemi boyunca üretral darlık tanılarında azalma ve ilişkili cerrahi yönetim stratejilerinde anlamlı bir değişim olduğunu göstermektedir. Özellikle internal üretrotomi ve dilatasyon gibi endoskopik tedavilerin sayısındaki önemli düşüşe karşın, üretroplasti kullanımında dikkat çekici bir artış (%156) saptanmıştır.
Bu eğilim, yüksek rekürrens oranları ile ilişkili daha az kesin tedavi yöntemlerinden uzaklaşmayı ve üretral darlık yönetimi için üretroplastinin giderek artan şekilde tercih edilen kesin tedavi yöntemi haline gelmesini yansıtmaktadır. Artan üretroplasti kullanımı, daha az nüks vakasının tedavi edilmesini gerektiren optimize edilmiş bir tedavi stratejisine işaret edebilir.
Avrupa Üroloji Birliği (EAU) kılavuzları, uzun veya tekrarlayan darlıklar için üretroplastiyi altın standart olarak önermekte ve penil veya uzun (> 2 cm) segment darlıkları için DVIU/dilatasyonu güçlü bir şekilde tavsiye etmemektedir.
Yaş analizi, genç hastalarda erken ve kesin tedaviye yönelik güçlü bir eğilimi yansıtan üretroplasti sayılarındaki dramatik artışı göstermektedir. Çok yaşlı hastalarda (≥ 80 yaş) dilatasyonun artması ise, bu popülasyonun komorbiditeler nedeniyle daha az invaziv, semptomatik yaklaşımlara yönelme eğilimini yansıtmaktadır. Ancak, yaşın tek başına üretral rekonstrüksiyon için mutlak bir dışlama kriteri olmaması gerektiği vurgulanmaktadır.
