Giriş
Modern üro-onkolojik cerrahideki teknoloji odaklı dönüşüm, onkolojik kontrolün yanı sıra postoperatif yaşam kalitesini ve fonksiyonel sonuçları korumayı önceliklendirmektedir. Robot yardımlı radikal prostatektomi (RARP) bağlamında, nörovasküler demetlerin (NVB) korunması, postoperatif potans iyileşmesi ile yakından ilişkilidir. Ancak, özellikle sinir koruyucu (NS) prosedürler sırasında tümör marjlarının intraoperatif olarak kesin tanımı, Pozitif Cerrahi Marj (PSM) riskini artırmaktadır.
Bu çalışma (RIDERS Trial), Artırılmış Gerçeklik (AR) ve Yapay Zeka (AI) teknolojileri kullanılarak geliştirilen, gerçek zamanlı üç boyutlu (3D) görüntü rehberliğinin, RARP sırasında standart iki boyutlu (2D) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) tabanlı bilişsel müdahaleye kıyasla PSM oranlarını düşürüp düşürmediğini değerlendirmeyi amaçlayan ilk prospektif randomize kontrollü çalışmadır. Bu yenilikçi yaklaşım, preoperatif multiparametrik MRI’dan üretilen yüksek doğruluklu 3D modellerin (HA3D) cerrahi alana üst üste bindirilmesi (overlay) esasına dayanır; yapay zeka algoritmaları hassas otomatik örtüşmeyi sağlayarak, korunmuş NVB’ler seviyesinde 3D-AR-AI rehberliğinde biyopsi yapılmasına olanak tanır.
Yöntem
Çalışma Tasarımı ve Hasta Popülasyonu: Bu, prospektif, çok merkezli, iki kollu randomize kontrollü bir çalışmadır (NCT06318559). Çalışmaya, preoperatif MRI’da ekstrakapsüler yayılım (ECE) veya şişkinlik (bulging) bulgusu olan 133 hasta dahil edilmiş ve 2:1 oranında randomize edilmiştir:
- MRI Grubu (n=84): Standart 2D MRI rehberliğinde bilişsel müdahale.
- 3D Grubu (n=49): 3D-AI-AR rehberliğinde RARP.
Gruplar arası randomize dağılım sonrasında yaş, Vücut Kitle İndeksi (BMI), Prostat Spesifik Antijen (PSA), Gleason Skoru (GS) ve preoperatif MRI lezyon karakteristikleri (ECE/Bulging) açısından temel özellikler karşılaştırılabilirdi.
Müdahale ve Biyopsi Yöntemi: Tüm hastalara sinir koruyucu RARP uygulandı.
- MRI Grubu: İndeks lezyon seviyesindeki ipsilateral NVB’de, bilişsel (cognitive) MRI rehberliğinde eksizyonel biyopsiler yapıldı.
- 3D Grubu: Ameliyatın eksizyonel fazının sonunda, AI tabanlı sistemin otomatik örtüşme sağlamasıyla, 3D-AR rehberliğinde ipsilateral korunmuş NVB’ler üzerinde selektif eksizyonel biyopsiler gerçekleştirildi.
Sonlanım Noktaları: Primer sonlanım noktası, ameliyat sonrası Pozitif Cerrahi Marj (PSM) oranıydı. Sekonder hedefler arasında biyokimyasal nüks (BCR), kontinans ve potans iyileşmesi (12 aylık takipte) değerlendirildi.
Bulgular
Perioperatif Bulgular: Gruplar arasında operatif süreler (3D: 135 dk vs. MRI: 127 dk; p=0.08) ve sinir koruma yaklaşımları (tam, kısmi veya minimal NS oranları) benzerdi (p=0.6). Postoperatif komplikasyon oranları açısından anlamlı bir fark saptanmadı (3D: %2.0 vs. MRI: %8.3; p=0.1).
Primer Sonlanım Noktası: PSM Oranları Prostat yüzeyinde değerlendirilen PSM oranları her iki grupta da karşılaştırılabilirdi (3D: %47 vs. MRI: %45; p=0.8). Ancak, eksizyonel biyopsilerin patolojik incelemesinde, 3D rehberliğinde yapılan biyopsilerde pozitiflik oranı anlamlı ölçüde yüksekti (3D: %52 vs. MRI: %13; p=0.001). Bu durum, 3D-AR rehberliğinin tümörü daha doğru tanımlamasını sağladığını gösterdi. Sonuç olarak, korunmuş nörovasküler demetler seviyesinde (eksizyonel biyopsiler sonrası) genel PSM oranı 3D grubunda anlamlı derecede daha düşüktü (3D: %22 vs. MRI: %39; p=0.047).
Sekonder Sonlanım Noktaları: Fonksiyonel ve Onkolojik Sonuçlar
- Kontinans İyileşmesi: 12. ayda kontinans iyileşmesi 3D grubunda belirgin olarak yüksekti. “Sosyal kontinans” (sıfır ila bir güvenlik pedi kullanımı) 3D grubunda %94 iken MRI grubunda %75 idi (p=0.03). “Total kontinans” (sıfır ped kullanımı) oranları da 3D grubunda %91’e karşılık MRI grubunda %71 idi (p=0.03).
- Potans İyileşmesi: Sinir koruyucu yaklaşıma rağmen, potans iyileşme oranları 12. ayda benzerdi (3D: %41 vs. MRI: %40; p=0.2).
- Postoperatif Radyoterapi (RT) İhtiyacı: 3D grubunda postoperatif RT ihtiyacı anlamlı ölçüde daha düşüktü (3D: %18 vs. MRI: %35; p=0.046). Bu bulgu, 3D-AI-AR rehberliğinin daha iyi marj kontrolü sağladığını desteklemektedir.
- Biyokimyasal Nüks (BCR): 12 aylık takip süresince BCR oranları iki grup arasında benzerdi (3D: %18 vs. MRI: %15; p=0.7). Ancak, takip süresinin görece kısalığı ve 12. ayda %30’u aşan kayıp veri yüzdeleri nedeniyle, bu onkolojik sonuçların uzun dönemde değerlendirilmesi gerekmektedir.
Sonuç ve Klinik Çıkarımlar
Bu randomize kontrollü çalışma, sinir koruyucu RARP sırasında kullanılan 3D-AI-AR rehberliğinin, standart bilişsel MRI rehberliğine kıyasla Pozitif Cerrahi Marj (PSM) oranlarını anlamlı ölçüde azalttığını göstermiştir. Özellikle, preoperatif MRI’da ECE veya bulging şüphesi olan hastalarda, korunmuş NVB’ler seviyesinde 3D-AR rehberliğinde selektif biyopsi yapılması, tümörün doğru tanımlanmasını ve rezidüel kanser dokusunun çıkarılmasını mümkün kılarak marj kontrolünü iyileştirmiştir.
Klinik olarak bu teknoloji, daha düşük bir postoperatif RT ihtiyacı (%18 vs. %35) ve 12. ayda daha yüksek kontinans iyileşmesi (total kontinans %91 vs. %71) ile ilişkilendirilmiştir, bu durum fonksiyonel sonuçların optimizasyonuna işaret etmektedir.
Daha uzun takip periyotları, bu yaklaşımın uzun vadeli onkolojik ve fonksiyonel faydalarını kesin olarak belirlemek için gereklidir. Elde edilen veriler, yapay zeka destekli artırılmış gerçeklik platformlarının, prostat kanseri hastalarında hassas cerrahiyi rafine etme ve fonksiyonel sonuçları optimize etme potansiyelini vurgulamaktadır.
